福祉と看護を結ぶ訪問看護の記録と在宅連携

令和8年度診療報酬改定では、訪問看護ステーション向けの説明資料や関係通知が示され、記録の整え方がより実務的な課題となっています。特に令和8年3月27日の厚生労働省通知では、主治医の指示書と訪問時の療養状況を踏まえ、看護やリハビリテーションの目標を設定する流れが示されています。福祉と看護をつなぐ訪問看護では、この「記録」が在宅生活を支える土台になります。

目次

1. 記録の年月日欄が在宅療養で持つ意味
2. SOAPと実施時間をそろえる記録実務
3. 在宅生活を長く支える確認の習慣

1. 記録の年月日欄が在宅療養で持つ意味

訪問看護の記録で見落とされやすいのが、記録内の日付欄です。単なる日付ではなく、「いつ状態を確認し、いつ目標を見直したか」を示す根拠になります。

厚生労働省の通知では、主治医の指示書と訪問による療養状況を踏まえて、看護とリハビリテーションの目標を設定することが示されています。つまり、福祉サービスとの連携でも、日付のずれは情報共有のずれにつながります。

たとえば、退院直後と数週間後では、服薬管理、転倒リスク、家族の介護負担が変わることがあります。日付を正しく残すことで、ケアマネジャーや医療機関との話し合いも進めやすくなります。

2. SOAPと実施時間をそろえる記録実務

令和8年度改定に関連する実務情報では、訪問看護記録のSOAP記入例や、分単位の実績入力への対応が取り上げられています。SOAPは、主観的情報、客観的情報、評価、計画を分けて記録する考え方です。

ここで大切なのは、症状だけを書かないことです。食事量、睡眠、呼吸状態、歩行のふらつき、家族の困りごとなどを、訪問時刻や実施内容と合わせて記録します。意外にも、この小さな積み重ねが返戻予防や支援内容の見直しにつながります。

福祉の現場では、看護師だけで完結しません。介護職、ケアマネジャー、主治医が同じ状態像を見られるよう、記録は短くても具体的である必要があります。

3. 在宅生活を長く支える確認の習慣

訪問看護ステーションふぉすたあ伏見では、24時間体制の相談・対応を行い、京都市全域と宇治市を中心に訪問しています。対象エリア外にも追加料金なしで伺う体制は、在宅療養の不安を早めに相談できる安心につながります。

私たちは、ケアマネジャー等の関連機関と連携し、医療と福祉の橋渡しを大切にしています。ご家族との時間を尊重しながら、怪我や合併症の発症リスクを予防することも、訪問看護の役割の一つです。

「Foster」には培うという意味があります。記録、連携、予防を一つずつ重ねることで、在宅生活は続けやすくなります。看護が必要になった時だけでなく、少し不安を感じた段階で相談することが、暮らしを守る第一歩ですね。