訪問看護の目標設定で支える福祉と在宅看護

令和8年度診療報酬改定では、訪問看護療養費の見直しや訪問看護管理療養費（区分4）の新設、物価高騰・処遇改善への対応が扱われています。制度が動く時期ほど、福祉・看護・訪問看護の現場で大切になるのは、利用者さんの暮らしに合う目標を具体的に統一することです。意外にも、目標があいまいなままだと、支援の手厚さより先に「誰が何を見守るか」がぼやけてしまいます。

目次

1. 訪問看護で目標をそろえる意味
2. 福祉職と看護職が共有したい記録
3. 在宅生活を続けるための支援設計

1. 訪問看護で目標をそろえる意味

厚生労働省の令和8年3月27日通知では、訪問看護に関係する書式の中で「利用者氏名」「生年月日」「要介護認定の状況」「住所」などを記入する欄が示されています。さらに「看護・リハビリテーションの目標」を書く欄もあります。

ここで大切なのは、目標を「元気に過ごす」と広く書きすぎないことです。たとえば、転倒を防ぎたいのか、服薬を安定させたいのか、入浴後の体調変化を見たいのかで、訪問看護の観察項目は変わります。福祉サービスとの役割分担も変わりますね。

2. 福祉職と看護職が共有したい記録

訪問看護は、医療処置だけで完結しません。福祉職、ケアマネジャー、家族が同じ方向を向けるように、記録には次のような情報が必要です。

• 要介護認定の状況
• 看護・リハビリテーションの目標
• 生活上の困り事
• 合併症やけがの予防に関わる変化
• 家族が不安を感じている場面

つまり、看護の記録は医療者だけのものではありません。福祉の支援計画とつながって初めて、在宅生活の見通しが立ちやすくなります。

訪問看護ステーションふぉすたあ伏見では、24時間体制の継続サポート、京都市全域・宇治市を中心とした訪問、対象エリア外でも追加料金なしで訪問する柔軟な対応を大切にしています。私たちは、思いの尊重、関連機関との連携、予防、障がい特性への支援、そしてご家族の時間を大切にすること、という5つの特徴を軸にしています。

3. 在宅生活を続けるための支援設計

令和8年度改定で処遇改善や物価高騰への対応が話題になるのは、訪問看護を安定して続ける体制が求められているからです。ただ、制度だけで暮らしは支え切れません。

利用者さんごとに必要な支援は違います。独居の方なら緊急時の連絡先確認、障がいのある方なら特性に応じた関わり、家族介護がある場合は介護援助相談が欠かせません。看護師が健康管理を行い、福祉職が生活面を支え、家族が無理なく関われる形を整えることが大切です。

「Foster」には培うという意味があります。私たちは、利用者さん、ご家族、関係機関との関係を育てながら、在宅生活が永く続くように寄り添う看護を続けていきます。福祉・看護・訪問看護を切り分けず、同じ目標でつなぐことが、安心できる在宅ケアの土台になります。