福祉へつなぐ主治医指示書と訪問看護の目標

令和8年3月27日の保医発0327第10号では、訪問看護計画書について、主治医の指示書と訪問時の療養状況を踏まえ、看護とリハビリテーションの目標を設定することが示されています。 福祉、看護、訪問看護をつなぐ現場では、「何をしてもらえるか」だけでなく、「何を目標に支援するか」がとても大切ですね。

目次

1. 主治医の指示書を生活目標に変える視点
2. 訪問看護記録と実施時間が支援を支える理由
3. 京都市・宇治市で続ける在宅療養への備え

1. 主治医の指示書を生活目標に変える視点

主治医の指示書には、病状や必要な医療処置が書かれます。けれど、在宅生活ではそれだけでは足りません。 たとえば吸引、経管栄養、点滴などの医療処置が必要な方でも、ご本人やご家族が気にしているのは「家で安全に過ごせるか」「介護を続けられるか」という日々の不安です。

訪問看護では、指示書の内容に加えて、訪問時の体調、食事、排泄、入浴、睡眠、転倒リスクなどを見ます。そこから、看護の目標を生活に合う形へ落とし込みます。

訪問看護ステーションふぉすたあ伏見では、在宅生活が永く続くように、思いに寄り添える看護を大切にしています。名称のFosterには「培う」という意味があり、ご本人、ご家族、ケアマネジャーなど関係機関との関係を育む姿勢にもつながっています。

2. 訪問看護記録と実施時間が支援を支える理由

令和8年度の訪問看護では、訪問看護計画書や訪問看護記録書を電子的方法で記録し、実施した内容や実施時間を記載する流れが重視されています。 記録は事務作業に見えますが、実は福祉と看護の連携を支える土台です。

記録に残す内容は、たとえば次のようなものです。

• 健康状態の観察と変化
• 実施した医療処置
• 清拭、排泄、入浴などの日常生活ケア
• リハビリテーションの実施状況
• ご家族からの相談内容

こうした情報が整理されると、ケアマネジャーや主治医との共有がしやすくなります。意外にも、短い記録の積み重ねが、合併症の予防や再発リスクの早期発見につながることがあります。

3. 京都市・宇治市で続ける在宅療養への備え

在宅療養では、夜間や休日の不安も避けて通れません。急な発熱、呼吸状態の変化、転倒などは、予定どおりには起きないからです。

私たちは、24時間体制でのサポートにより、京都市全域・宇治市を中心に訪問しています。対象外エリアにも追加料金なしで訪問し、地域のケアマネジャーなど関連機関と連携しながら、包括的な介護を行っています。

また、ご家族との時間を尊重し、障がい特性に応じた支援、怪我や合併症の予防、個々のニーズに合わせたケアプランづくりを大切にしています。訪問看護は、医療だけの支援ではありません。福祉と看護をつなぎ、家で暮らす力を守る仕組みです。

これから訪問看護を考える方は、まず主治医の指示書、現在の生活の困りごと、ご家族の負担を整理してみてください。そこから、必要な看護と福祉サービスが見えやすくなります。