退院時カンファレンスで整える福祉と訪問看護

2026年は、令和8年度診療報酬改定に伴う訪問看護ステーションの基準届出や、令和9年度介護報酬改定等に向けた訪問看護実態調査が進み、在宅療養を支える看護と福祉の連携がより大切になっています。 特に退院直後は、家族が「何を見ればよいのか」で迷いやすい時期です。訪問看護では、医療処置だけでなく、暮らしの中で異変に気づく仕組みづくりも担います。

目次

1. 退院時カンファレンスで決める観察項目
2. 痙攣・発熱の受診目安を家庭で共有する
3. 京都市・宇治市で続ける多職種の訪問看護
4. 在宅生活を続けるための福祉と看護の備え

1. 退院時カンファレンスで決める観察項目

公開されている訪問看護の事例集では、退院時カンファレンスで在宅療養中に予測される病状変化を話し合い、チェックリストを作成する流れが示されています。 ここで大切なのは、看護師だけが理解する書類にしないことです。

たとえば、次の内容を家族・主治医・ケアマネジャーでそろえます。

• 普段の体温、呼吸、表情、食事量
• 痙攣や発熱が起きたときの連絡先
• 受診を考える目安
• 訪問看護師に伝える記録内容

意外にも、家族は「いつもと違う」と感じていても言葉にしにくいものです。だからこそ、福祉と看護の両方で同じ観察項目を持つことが安心につながります。

2. 痙攣・発熱の受診目安を家庭で共有する

痙攣や発熱は、在宅療養で不安が大きくなりやすい場面です。訪問看護では、家族が普段行っているケアを確認し、新しい処置の手順を一緒に練習することもあります。

受診目安は、一般論だけでは足りません。主治医の指示、疾患の状態、障がい特性、服薬状況によって変わります。 そのため訪問時には「何度以上なら相談するか」だけでなく、「意識の変化」「呼吸の様子」「水分が取れているか」まで見ます。

訪問看護ステーションふぉすたあ伏見では、ご自宅で看護師による医療処置を受けられる体制を整え、個々のニーズに応じたケアプランを大切にしています。思いを叶える療養生活は、こうした小さな確認の積み重ねから育ちます。

3. 京都市・宇治市で続ける多職種の訪問看護

厚生局では、令和8年度診療報酬改定による訪問看護ステーションの基準に係る届出様式が掲載されています。制度面でも、訪問看護の質と連携体制が問われる流れです。 また、日本看護協会では、令和9年度介護報酬改定等に向けた訪問看護実態調査報告書が扱われています。

在宅生活では、看護師だけで完結しません。ケアマネジャー、主治医、福祉関係機関が同じ目標を持つことで支援の抜けを減らせます。

私たちは京都市全域・宇治市を中心に訪問し、対象エリア外にも追加料金なしで積極的に伺っています。24時間体制の安心サポートを通じて、家族との時間を尊重しながら怪我や合併症の予防にも取り組んでいます。

4. 在宅生活を続けるための福祉と看護の備え

訪問看護は、医療処置を届けるだけのサービスではありません。退院時カンファレンスで決めた観察項目を、毎日の暮らしで使える形に整える役割があります。

福祉の視点では介護負担、住環境、家族の休息も見ます。看護の視点では病状変化、服薬、処置、受診目安を見ます。 この二つが離れると家族は迷いやすくなります。

在宅生活を永く続けるには、「困ってから探す」より退院前から連携先を決めておくことが安心です。私たちは本人と家族の思いに寄り添える看護をお約束し、地域の関係機関とともに支援を育てていきます。